Pre-Registro a Programa Social

Datos Personales Básicos

Estos campos son obligatorios para todos los programas y se guardan en el expediente básico.

Nombre *

Apellido Paterno *

Apellido Materno

CURP

Datos de Contacto

Teléfono Al menos uno de teléfono o celular es requerido

Celular

Correo Electrónico

Datos del Beneficiario

Información personal básica del beneficiario

Dirección de Vivienda Selecciona la ubicación exacta de tu vivienda en el mapa haciendo clic

Instrucciones: Completa los campos de dirección y luego haz clic en el mapa para colocar un pin en la ubicación exacta. También puedes arrastrar el pin para ajustarlo.

Calle

Número Exterior

Número Interior

Colonia

Municipio

Código Postal

Estado

Coordenadas

Lat Lng

Las coordenadas se actualizan automáticamente al hacer clic en el mapa

Haz clic en el mapa para colocar el pin en tu ubicación

Puedes hacer clic en cualquier parte del mapa para colocar el pin, o arrastrarlo para ajustarlo.

Género * Selecciona el género del beneficiario

Femenino

Masculino

Estado Civil * Estado civil actual

Soltero/a

Casado/a

Divorciado/a

Viudo/a

Unión Libre

Edad * Edad del beneficiario

Nivel de Estudios * Último nivel de estudios completado

Ocupación Actual Ocupación o actividad actual del beneficiario

Problemática y Padecimiento Actual Describe la problemática o padecimiento actual

Apoyo que Solicita * Tipo de apoyo que está solicitando

Atención Médica y Seguridad Social

Información sobre servicios médicos y seguridad social

Recibe Atención Médica * ¿Recibe atención médica actualmente?

Sí

No

Tiene Seguridad Social * ¿Cuenta con seguridad social?

Sí

No

Institución Médica Institución médica donde recibe atención

Datos del Solicitante

Información de la persona que realiza la solicitud (si es diferente al beneficiario)

Nombre del Solicitante Nombre completo de quien realiza la solicitud

Género del Solicitante Género del solicitante

Femenino

Masculino

Edad del Solicitante Edad del solicitante

Teléfono del Solicitante Número de teléfono del solicitante

Estructura Familiar

Información de todos los miembros de la familia

Estructura Familiar * Agrega todos los miembros de la familia. Identifica al Jefe de Familia.

Instrucciones: La primera fila muestra los datos del beneficiario. Selecciona el parentesco y agrega más miembros de la familia hasta identificar al Jefe de Familia. Máximo 15 miembros.

Nombre Completo	Edad	Parentesco	Escolaridad	Ocupación	Acción

1 / 15 miembros

Ingresos Familiares Mensuales

Ingresos económicos de todos los miembros de la familia

Ingresos del Jefe de Familia Ingresos mensuales del jefe de familia

Ingresos del Esposo/a Ingresos mensuales del esposo/a

Ingresos de los Hijos Ingresos mensuales de los hijos

Ingresos de Otros Ingresos mensuales de otros miembros

Total de Ingresos * Total de ingresos familiares mensuales (se calcula automáticamente)

Egresos Mensuales

Gastos mensuales de la familia

Egresos en Alimentación Gasto mensual en alimentación

Egresos en Habitación Gasto mensual en habitación/renta

Egresos en Agua Gasto mensual en agua

Egresos en Luz Gasto mensual en luz eléctrica

Egresos en Educación Gasto mensual en educación

Egresos en Servicio Médico Gasto mensual en servicios médicos

Egresos en Teléfono Gasto mensual en teléfono

Egresos en Combustible Gasto mensual en combustible

Egresos en Otros Otros gastos mensuales

Total de Egresos * Total de egresos mensuales (se calcula automáticamente)

Alimentación

Hábitos alimenticios de la familia

Comidas que Realiza al Día Selecciona las comidas que realiza al día

Desayuno

Comida

Cena

Frecuencia de Consumo de Verduras ¿Con qué frecuencia consume verduras?

Frecuencia de Consumo de Tortillas ¿Con qué frecuencia consume tortillas?

Frecuencia de Consumo de Refresco ¿Con qué frecuencia consume refresco?

Frecuencia de Consumo de Agua ¿Con qué frecuencia consume agua?

Opinión de Trabajo Social

Evaluación y recomendación del trabajador social (solo personal interno)

Plan Social Plan social y recomendaciones del trabajador social

Fecha de Elaboración Fecha en que se elaboró el estudio